| 1 | Scan Asli (PDF) formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 | Download |
| 2 | Scan PDF Asli Surat Izin Praktik (SIP) | - |
| 3 | Scan PDF Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon | - |
| 4 | Scan PDF Asli Ijazah Terakhir | - |
| 5 | Scan PDF Asli Surat Tanda Register (STR) | - |
| 6 | Untuk pencabutan SIPA Instansi Pemerintah, upload Scan PDF Asli Rekomendasi dari Kepala Unit Kerja. Jika bukan SIPA Instansi Pemerintah, silahkan upload KTP Asli. | - |
| 7 | Untuk pencabutan SIPA Instansi Swasta, upload : a.Scan PDF Asli Berita Acara Serah Terima; b.Persetujuan Pemilik Sarana Apotek (PSA); c.Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.Jika bukan SIPA Instansi Swasta, silahkan upload KTP Asli. | - |