Daftar Jenis Perizinan


IZIN PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH DALAM DAERAH PROVINSI UNTUK SUMUR BOR EKSISTING (HASIL PENERTIBAN) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) 
2Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) 
3Fotokopi Akte pendirian dan akte perubahan perusahaan dan pengesahaan dari Kementerian Hukum dan Ham 
4Fotokopi KTP (KHUSUS PERSEORANGAN) 
5Susunan direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan 
6Profil Badan Usaha/Perorangan 
7Copy IMB/Sertifikat tanah/Surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatanganni beraterai atau keterangan lain yang dipersamakan 
8Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 
9Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha 
10Fotocopy izin usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP, persetujuan UPL-UKL /AMDAL lengkap dengan dokumen), bagi badan usaha 
11Fotocopy sertifikat tera meter air terakhir 
12Berita Acara Pemasangan meter air 
13Surat keterangan tertulis kesanggupan membayar pajak bagi pengusahaan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan 
14Surat keterangan tertulis ketidaktersediaan pasokan air bersih/air minum dari penyedia air baku pada wilayah izin dimohon, bagi pengusahaan air tanah 
15Berita Acara Konstruksi Sumur Hasil Bore Hole Camera 
16Berita Acara Penertiban dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat 
17Berita Acara Peninjauan Lapangan dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat 
18Koordinat lokasi sumur bor dan koordinat batas kepemilikan lahan pada peta situasi (denah) skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1 : 50.000 (koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional) 
19Laporan hasil pengukuran geolistrik di sekitar lokasi permohonan, ditandatangani oleh perusahaan /pelaksana geolistrik, bermaterai 
20Laporan muka air tanah terakhir, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan 
21Laporan uji kualitas air tanah terakhir dari laboratorium terakreditasi, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan 
22Laporan Hasil Penyelidikan Konstruksi Sumur Menggunakan Bore Hole Camera 
23Laporan uji sumur terbaru, sesuai SNI 8061 : 2015 
24Dokumen rencana pengambilan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan (FORMAT DAPAT DI DOWNLOAD DI WEBSITE DPMPTSP JABAR) 
25Dokumen rencana pemantauan dan pengelolaan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan (FORMAT DAPAT DI DOWNLOAD DI WEBSITE DPMPTSP JABAR) 
26Surat Tugas / Surat Kuasa diatas Materai ditanda tangani oleh pemberi dan penerima Kuasa apabila Pemohon menunjuk Kuasanya & Foto Copy KTP yang diberi kuasa 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat