| 1 | Persetujuan Penggunaan Sumber Daya Air untuk Kebutuhan Bukan Usaha (Pemakaian Air Tanah) yang akan diperpanjang; | |
| 2 | Surat permohonan dari perseorangan/pelaku usaha dilengkapi kop surat, ditandatangan dan cap/stempel diatas materai 10.000 yang ditunjukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Provinsi Jawa Barat yang memuat :
- Identitas pemohon;
- Alamat Lokasi Sumur Bor/Gali air tanah;
- Koordinat Sumur Bor/Gali air tanah dalam format decimal degree sesuai dengan penguasaan lokasi pemohon;
- Rencana Peruntukan Penggunaan air tanah;
- Rencana Jumlah debit pengambilan atau penggunaan air tanah dalam m3/hari; | |
| 3 | Surat pernyataan telah membangun sumur resapan, sumur imbuhan, dan/atau sumur pantau dilengkapi kop surat ditandatangani oleh perseorangan/pimpinan instansi / kuasa yg tercantum dalam akta perusahaan atau struktur instansi dengan cap /stempel di atas materai 10.000; | |
| 4 | Gambar log bor, gambar konstruksi sumur bor/gali; | |
| 5 | Laporan hasil uji pemompaan (untuk sumur bor dengan debit lebih dari 10 m3/hari). | |
| 6 | Foto Pemohon | |
