| 1 | Gambar log bor, gambar konstruksi sumur bor/gali; | |
| 2 | Surat pernyataan mulai terbangunnya konstruksi dan/atau penggunaan air tanah dilengkapi kop surat, ditandatangani oleh perseorangan/pimpinan instansi / kuasa yang tercantum dalam akta perusahaan atau struktir instansi dengan cap /stempel diatas materai 10.000; | |
| 3 | Surat Pernyataan Kesanggupan membayar denda administratif dilengkapi kop surat, ditandatangani oleh perseorangan/pimpinan instansi/kuasa yang tercantum dalam akta perusahaan atau struktur instansi dengan cap/stempel diatas materai 10.000. | |
| 4 | Surat permohonan dari perseorangan/pelaku usaha dilengkapi kop surat, ditandatangan dan cap /stempel di atas materai 10.000 yang ditunjukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Provinsi Jawa Barat yang memuat :
- Identitas Pemohon;
- Alamat Lokasi Sumur bor/gali Air Tanah;
- Koordinat rencana titik Pengeboran/Penggalian Eksplorasi Air Tanah dalam format decimal degree sesuai dengan penguasaan lokasi pemohon;
- Rencana peruntukan penggunaan air tanah; dan
- Rencana debit pengambilan atau penggunaan air tanah dalam m3/hari; | |
| 5 | Surat pernyataan kesanggupan membangun sumur resapan, sumur imbuhan, dan/atau sumur pantau dilengkapi kop surat, ditandatangan dan cap /stempel di atas materai 10.000; | |
