| 1 | Surat Permohonan ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (tandatangan asli bukan hasil pindai/scan) | |
| 2 | Izin lingkungan (izin tetangga) setempat dan dukungan tidak keberatan atas rencana pemanfaatan ruang pada sumber air (sempadan) berupa tanah negara/tanah pemerintah/tanah milik pribadi yang diketahui oleh masyarakat setempat dan unsur muspida terkait (RT, RW, Desa/Kelurahan, atau Kecamatan) | |
| 3 | Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) bermaterai 10.000,- yang menyatakan bersedia menaati segala peraturan yang ditentukan dan segala bentuk dampak yang terjadi dari permohonan perizinan yang diajukan merupakan tanggung jawab mutlak dari pemohon | |
| 4 | Dokumen kepemilikan/penguasaan/perjanjian lahan (sempadan) yang dimohon pemanfaatannya bisa berupa sertifikat, akta jual beli, perjanjian sewa menyewa, surat keterangan dari Desa/Lurah dan Camat setempat atau berupa dokumen lainnya yang sah menurut undang-undang dan peraturan yang berlaku | |
| 5 | Peta Lokasi dilengkapi dengan titik koordinat, denah/gambar situasi, gambar layout, dan gambar konstruksi yang telah mendapat persetujuan/pengesahan gambar dari Dinas SDA Provinsi Jawa Barat. | |
| 6 | Rekomendasi dari Komisi Irigasi berdasarkan usulan dari Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A)/Gabungan Petani Pemakai Air (GP3A)/ Induk Perkumpulan Petani Pemakaian Air (IP3A), dalam hal pengambilan air dari sumber air melalui saluran irigasi | |
| 7 | Scan Asli KTP Pemohon | |
| 8 | Foto Pemohon | |
