| 1 | Surat Permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi/pengurus sesuai profil badan usaha/perusahaan perseorangan/koperasi yang memuat alasan pengembalian IUP/IUP Khusus | |
| 2 | Scan Asli Izin Usaha dari instansi terkait sesuai dengan KBLI bidang usaha dan kegiatan yang menghasilkan mineral/batubara tergali serta dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan | |
| 3 | Laporan kegiatan sesuai status tahapan terakhir yang memuat data dan informasi potensi, sumber daya, dan/atau cadangan pada wilayah yang dimohonkan dikembalikan | |
| 4 | Bukti Pelunasan pembayaran kewajiban keuangan selama masa berlaku izin berupa bukti setor iuran tetap dan iuran produksi atau pajak daerah sesuai peraturan perundang-undang | |
| 5 | Laporan pelaksanaan reklamasi dan/atau pascatambang yang telah dilaksanakan mencapai tingkat keberhasilan Reklamasi dan Pascatambang 100% (seratus persen) pada wilayah yang akan dikembalikan | |
| 6 | Laporan akhir kegiatan operasi produksi (Khusus Untuk Tahap Kegiatan Operasi Produksi) | |
| 7 | Peta wilayah pengembalian berserta koordinatnya | |
| 8 | Scan Asli Nomor Induk Berusaha (NIB) | |
