| 1 | Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jabar
(Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan dan
bermaterai 10.000) | |
| 2 | Dokumen Self assessment pelayanan (Lampiran pp 47 Tahun 2021) | |
| 3 | Dokumen sertifikat badan hukum Rumah Sakit | |
| 4 | Dokumen Profit Rumah Sakit | |
| 5 | Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit | |
| 6 | Surat keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan kebutuhan rumah sakit dari dinas kesehatan kabupaten / kota setempat | |
| 7 | Dokumen Teknis
a. Dokumen Feasibility Study (FS)
b. Dokumen Detil Enguneering Design (DED)
c. Master Plan,
d. Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru
e. Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi | |
| 8 | Lokasi
a. Informasi geotag Rumah Sakit
b. Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan (Sesuai Permenkes Permenkes 14 Tahun 2021 halaman 628-629). | |
| 9 | Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan (Sesuai Perdirijen tentang Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan, dengan kontak selanjutnya ke Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
a. Dokumen self assessment Bangunan dan Prasarana
b. Dokumen self assessment Alat Kesehatan
c. Dokumen SK Tempat Tidur Rumah Sakit yang ditandatangani pimpinan Rumah Sakit menjelaskan tentang
1.) Total Tempat Tidur
2.) Tempat Tidur Kelas Standar (Sesuai Kepesertaan JKN),
3.) Tempat Tidur Rawat map (Selain Kepersertaan JKN),
4.) Tempat Tidur Intensif,
5.) Tempat Tidur Isolasi. | |
| 10 | Struktur Organisasi SDM dan SDM
a. Dokumen Struktur Organisasi Rumah Sakit.
b. Dokumen self assessment SDM (Lampiran 2)
c. Dokumen SIP Semua Tenaga Kesehatan Rumah Sakit | |
| 11 | Persyaratan lain :
a. Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
b. Persetujuan Lingkungan (PKPLH UKL-UPL)
c. IMB/PBG dan SLF | |
| 12 | Foto Pemohon | |
