Daftar Jenis Perizinan


IZIN RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH NON-BLUD (BARU) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jabar (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan dan bermaterai 10.000) 
2Dokumen Self assessment pelayanan (Lampiran pp 47 Tahun 2021) 
3Dokumen sertifikat badan hukum Rumah Sakit 
4Dokumen Profit Rumah Sakit 
5Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit 
6Surat keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan kebutuhan rumah sakit dari dinas kesehatan kabupaten / kota setempat 
7Dokumen Teknis a. Dokumen Feasibility Study (FS) b. Dokumen Detil Enguneering Design (DED) c. Master Plan, d. Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru e. Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi 
8Lokasi a. Informasi geotag Rumah Sakit b. Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan (Sesuai Permenkes Permenkes 14 Tahun 2021 halaman 628-629). 
9Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan (Sesuai Perdirijen tentang Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan, dengan kontak selanjutnya ke Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan) a. Dokumen self assessment Bangunan dan Prasarana b. Dokumen self assessment Alat Kesehatan c. Dokumen SK Tempat Tidur Rumah Sakit yang ditandatangani pimpinan Rumah Sakit menjelaskan tentang 1.) Total Tempat Tidur 2.) Tempat Tidur Kelas Standar (Sesuai Kepesertaan JKN), 3.) Tempat Tidur Rawat map (Selain Kepersertaan JKN), 4.) Tempat Tidur Intensif, 5.) Tempat Tidur Isolasi. 
10Struktur Organisasi SDM dan SDM a. Dokumen Struktur Organisasi Rumah Sakit. b. Dokumen self assessment SDM (Lampiran 2) c. Dokumen SIP Semua Tenaga Kesehatan Rumah Sakit 
11Persyaratan lain : a. Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) b. Persetujuan Lingkungan (PKPLH UKL-UPL) c. IMB/PBG dan SLF 
12Foto Pemohon 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat