| 1 | Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jabar
(Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan dan
bermaterai 10.000) | |
| 2 | Dokumen SK Pemilik sebagai UPT/UPTD bagi lab medis mandiri mlik Pemerintah dan Pemerintah Daerah | |
| 3 | Perizinan berusaha laboratorium medis yang berlaku (persyaratan perpanjangan) | |
| 4 | Self Assessment paling sedikit terdiri atas sarana, prasarana, peralatan, sumber daya manusia dan pelayanan | |
| 5 | Dokumen Profil lab medis paling sedikit memuat :
a. Visi Misi
b. Surat Pernyataan Penyelenggaraan Lab
c. Surat Pernyataan komitmen lab medis untuk memenuhi standar fasilitas sesuai klasifikasi
e. Surat Pernytaaan komitmen melakukan registrasi min 1x/tahun dan melakukan pelaporan sesuai dengan perundang-undangan
f. Surat Pernyataan melakukan perpanjangan izin paling lambat 6 bulan sebelum habis masa berlaku | |
| 6 | Daftar Sarana, Prasarana, Peralatan, Dan Prosedur | |
| 7 | Harus memiliki kebijakan tentang SOTK | |
| 8 | Harus mempunyai bagian organisasi paling sedikit meliputi : a. Kepala Lab (Tenaga Medis) b. Koordinator Pemeriksaan/Pengujian/Pengolahan (Dokter sp/subsp) c. Koordinator Manajemen Mutu (Tenaga Medis) d. Koordinator SDM dan umum (tenaga medis/non medis) | |
| 9 | Harus tersedia SDM yang memadai untuk dapat melaksanakan dan mengelola kegiatan | |
| 10 | Harus ada ketentuan tertulis tentang tugas dan tanggung jawab staf teknis sebagai pelaksana harian | |
| 11 | Persyaratan lain :
a. Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
b. Persetujuan Lingkungan (PKPLH UKL-UPL)
c. IMB/PBG dan SLF | |
| 12 | Foto Pemohon | |
