1 | Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jabar (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan dan bermaterai 10.000) | |
2 | Dokumen SK Pemilik sebagai UPT/UPTD bagi lab medis mandiri mlik Pemerintah dan Pemerintah Daerah | |
3 | Self assessment paling sedikit terdiri atas sarana, prasarana, peralatan, sumber daya manusia, dan pelayanan | |
4 | Daftar Sarana, Prasarana, Peralatan, Dan Prosedur | |
5 | Harus memiliki kebijakan tentang SOTK | |
6 | Harus mempunyai bagian organisasi paling sedikit meliputi :
a. Kepala Lab (Tenaga Medis)
b. Koordinator Pemeriksaan/Pengujian/Pengolahan (Dokter sp/subsp)
c. Koordinator Manajemen Mutu (Tenaga Medis)
d. Koordinator SDM dan umum (tenaga medis/non medis) | |
7 | Harus ada ketentuan tertulis tentang tugas dab tanggung jawab staf teknis sebagai pelaksana harian | |
8 | Harus tersedia SDM yang memadai untuk dapat melaksanakan dan mengelola kegiatan | |
9 | Persyaratan lain :
a. Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
b. Persetujuan Lingkungan (PKPLH UKL-UPL)
c. IMB/PBG dan SLF | |
10 | Dokumen Profil lab medis paling sedikit memuat :
a. Visi Misi
b. Surat Pernyataan Penyelenggaraan Lab
c. Surat Pernyataan komitmen lab medis untuk memenuhi standar fasilitas sesuai klasifikasi
e. Surat Pernytaaan komitmen melakukan registrasi min 1x/tahun dan melakukan pelaporan sesuai dengan perundang-undangan
f. Surat Pernyataan melakukan perpanjangan izin paling lambat 6 bulan sebelum habis masa berlaku
*Surat Pernyataan Bermaterai 10.000 | |