1 | Surat permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (Kop surta asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan dan bermaterai 10.000) | |
2 | Dokumen Self assessment pelayanan (Lampiran pp 47 Tahun 2021) | |
3 | Dokumen sertifikat badan hukum Rumah Sakit | |
4 | Dokumen profil Rumah Sakit | |
5 | Dokumen Persyaratan Umum point 2.b | |
6 | Dokumen izin usaha yang masih berlaku | |
7 | Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, nama rumah sakit, kepemilikan modal, jenis rumah sakit, klasifikasi rumah sakit, dan/atau alamat rumah sakt, yang ditandatangani pemilik rumah sakit | |
8 | Dokumen perubahan NIB (bila terjadi perubahan pada badan hukum, nama Rumah Sakit, kepemilikan modal, jenis rumah sakit, klasifikasi Rumah Sakit dan/atau alamat Rumah Sakit ) | |
9 | Master Plan | |
10 | Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru | |
11 | Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi | |
12 | Informasi Geotag Rumah Sakit | |
13 | Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan (sesuai Permenkes 14 tahun 2021 halaman 628-629) | |
14 | Dokumen self assessment Bangunan dan Prasarana | |
15 | Dokumen self assessment Alat Kesehatan | |
16 | Dokumen SK Tempat tidur Rumah sakit yang ditandatangani pimpinan Rumah Sakit, menjelaskan tentang :
a) Total tempat tidur
b) Tempat tidur kelas standar (sesuai kepersertaan JKN)
c) Tempat tidur rawat inap (selain kepersertaan JKN)
d) Tempat tidur intensif
e) Tempat tidur isolasi
| |
17 | Dokumen struktur organisasi rumah sakit | |
18 | Dokumen self assessment SDM | |
19 | Dokumen SIP semua tenaga kesehatan Rumah sakit | |