IZIN USAHA PELAYANAN KESEHATAN ( RS PEMERINTAH DAN RS SWASTA ) (PERUBAHAN) (PERMOHONAN BARU)

NO	DAFTAR SYARAT	FORM
1	Surat permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (Kop surta asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan dan bermaterai 10.000)
2	Dokumen Self assessment pelayanan (Lampiran pp 47 Tahun 2021)
3	Dokumen sertifikat badan hukum Rumah Sakit
4	Dokumen profil Rumah Sakit
5	Dokumen Persyaratan Umum point 2.b
6	Dokumen izin usaha yang masih berlaku
7	Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, nama rumah sakit, kepemilikan modal, jenis rumah sakit, klasifikasi rumah sakit, dan/atau alamat rumah sakt, yang ditandatangani pemilik rumah sakit
8	Dokumen perubahan NIB (bila terjadi perubahan pada badan hukum, nama Rumah Sakit, kepemilikan modal, jenis rumah sakit, klasifikasi Rumah Sakit dan/atau alamat Rumah Sakit )
9	Master Plan
10	Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru
11	Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi
12	Informasi Geotag Rumah Sakit
13	Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan (sesuai Permenkes 14 tahun 2021 halaman 628-629)
14	Dokumen self assessment Bangunan dan Prasarana
15	Dokumen self assessment Alat Kesehatan
16	Dokumen SK Tempat tidur Rumah sakit yang ditandatangani pimpinan Rumah Sakit, menjelaskan tentang : a) Total tempat tidur b) Tempat tidur kelas standar (sesuai kepersertaan JKN) c) Tempat tidur rawat inap (selain kepersertaan JKN) d) Tempat tidur intensif e) Tempat tidur isolasi
17	Dokumen struktur organisasi rumah sakit
18	Dokumen self assessment SDM
19	Dokumen SIP semua tenaga kesehatan Rumah sakit