IZIN USAHA PELAYANAN KESEHATAN ( RS PEMERINTAH DAN RS SWASTA ) (PERPANJANGAN) (PERMOHONAN BARU)

NO	DAFTAR SYARAT	FORM
1	Surat permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (Kop surta asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan dan bermaterai 10.000)
2	Dokumen Self assessment pelayanan (Lampiran pp 47 Tahun 2021)
3	Dokumen sertifikat badan hukum Rumah Sakit
4	Dokumen profil Rumah Sakit
5	Dokumen Persyaratan Umum point 2.b
6	Dokumen izin berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku
7	Dokumen bukti akreditasi
8	Master Plan
9	Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru
10	Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi
11	Informasi Geotag Rumah Sakit
12	Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan (sesuai Permenkes 14 tahun 2021 halaman 628-629)
13	Dokumen self assessment Bangunan dan Prasarana
14	Dokumen self assessment Alat Kesehatan
15	Dokumen SK Tempat tidur Rumah sakit yang ditandatangani pimpinan Rumah Sakit, menjelaskan tentang : a) Total tempat tidur b) Tempat tidur kelas standar (sesuai kepersertaan JKN) c) Tempat tidur rawat inap (selain kepersertaan JKN) d) Tempat tidur intensif e) Tempat tidur isolasi
16	Dokumen struktur organisasi rumah sakit
17	Dokumen self assessment SDM
18	Dokumen SIP semua tenaga kesehatan Rumah sakit