1 | Surat permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (Kop surta asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan dan bermaterai 10.000) | |
2 | Dokumen Self assessment pelayanan (Lampiran pp 47 Tahun 2021) | |
3 | Dokumen sertifikat badan hukum Rumah Sakit | |
4 | Dokumen profil Rumah Sakit | |
5 | Dokumen Persyaratan Umum point 2.b | |
6 | Dokumen izin berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku | |
7 | Dokumen bukti akreditasi | |
8 | Master Plan | |
9 | Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru | |
10 | Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi | |
11 | Informasi Geotag Rumah Sakit | |
12 | Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan (sesuai Permenkes 14 tahun 2021 halaman 628-629) | |
13 | Dokumen self assessment Bangunan dan Prasarana | |
14 | Dokumen self assessment Alat Kesehatan | |
15 | Dokumen SK Tempat tidur Rumah sakit yang ditandatangani pimpinan Rumah Sakit, menjelaskan tentang :
a) Total tempat tidur
b) Tempat tidur kelas standar (sesuai kepersertaan JKN)
c) Tempat tidur rawat inap (selain kepersertaan JKN)
d) Tempat tidur intensif
e) Tempat tidur isolasi
| |
16 | Dokumen struktur organisasi rumah sakit | |
17 | Dokumen self assessment SDM | |
18 | Dokumen SIP semua tenaga kesehatan Rumah sakit | |