| 1 | NIB, Akte pendirian perusahaan (tercantum kegiatan pengumpulan/
pengelolaan Limbah B3), NPWP dan SIUP | |
| 2 | Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Gurbernur cq.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Provinsi Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan
scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan) | |
| 3 | Bukti kepemilikan atas dana pananggulangan pencemaran lingkungan
hidup dan/atau kerusakan lingkungan hidup dan/atau dana penjaminan
pemulihan fungsi lingkungan hidup yang masih berlaku dengan nilai
pertanggungan paling sedikit senilai Rp. 5.000.000.000,- (lima milyar
rupiah) (dapat berbentuk antara lain asuransi pengelolaan Limbah B3
atau nomenklatur lain sesuai dengan ketentuan perundang-undangan) | |
| 4 | Perhitungan biaya dan model keekonomian (minimal memuat informasi
modal tetap dan modal kerja) | |
| 5 | Sertifikat kompetensi tenaga kerja di bidang pengelolaan limbah B3 | |
| 6 | Nama, Sumber, Jenis, Kode dan karakteristik limbah B3 yang
dikumpulkan | |
| 7 | Rencana Pembangunan Fasilitas Pengumpulan LB3 yang memuat:
a. Desain konstruksi dan rancang bangun fasilitas Pengumpulan
Limbah B3 (Ukuran, layout penyimpanan per jenis LB3, tata letak
saluran drainase);
b. Jadwal pelaksanaan pembangunan fasilitas Pengumpulan Limbah
B3. | |
| 8 | Rencana pembangunan dan/atau penyediaan lab uji limbah B3
dilengkapi alat-alat laboratorium sekurang-kurangnya dapat melakukan
pengujian karakteristik LB3:
a. Beracun
b. Uji mudah meledak
c. Mudah menyala
d. Reaktif
e. Korosif
dan/atau memiliki kontrak kerja sama dengan laboratorium terakreditasi. | |
| 9 | Sistem tanggap darurat berupa dokumen program kedaruratan
pengelolaan limbah B3 (mejelaskan pula terkait SOP dan peralatan
prosedur keadaan darurat). | |
| 10 | Rencana kerjasama pengelolaan lanjutan Limbah B3 | |
| 11 | Izin/Persetuuan Teknis/Surat Kelayakan Operasional (SLO) Pengumpulan Limbah B3 (untuk Skala Nasional dari Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI, Skala Provinsi dari DPMPTSP Jawa Barat/DLH Jawa Barat, Skala Kabupaten/Kota dari DPMPTSP/DLH kabupaten/kota) *bagi pemohon yang melakukan perpanjangan izin | |
| 12 | Nama, Sumber, Jenis, Kode, Kategori dan Karakteristik Limbah B3 yang dikumpulkan | |
| 13 | Penjelasan Tata letak lokasi Pengumpulan Limbah B3 (nama tempat, letak, luas, status lahan , batas-batas lokasi, siteplan, titik koordinat paling sedikit 1 (satu) titik koordinat LS/LU dan BT lokasi kegiatan Pengumpulan Limbah B3) dan menjelaskan bahwa lokasi sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) dengan melampirkan Surat kesesuaian ruang (IKR/SPPL/dll). | |
| 14 | Dokumen yang menjelaskan tentang tempat penyimpanan limbah B3 sesuai ketentuan yang berlaku (deskripsi tempat pengumpulan limbah B3 dan deskripsi fasilitas penunjang /pelengkap dan fasilitas pengendalian pencemaran lingkungan hidup) | |
| 15 | Dokumen yang menjelaskan tentang pengemasan limbah b3 sesuai ketentuan yang berlaku berupa SOP dan ilustrasi pengemasan | |
| 16 | Prosedur/Flowsheet lengkap proses pengumpulan limbah B3 berupa SOP dan flowchart | |
| 17 | Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop
surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan) | |
| 18 | Foto Pemohon | |
