1 | Surat Permohonan (Direktur) diatas Kop Surat (perusahaan) ditujukan Kepala
Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (kop surat asli, tandatangan asli bukan
scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan bermaterai 10.000,-) | |
2 | Izin lingkungan (izin tetangga) setempat dan dukungan tidak keberatan atas
rencana pemanfaatan ruang pada sumber air (sempadan) berupa tanah
negara/tanah pemerintah/tanah milik pribadi yang diketahui oleh masyarakat
setempat dan unsur muspida terkait (RT, RW, Desa/Kelurahan, atau
Kecamatan). | |
3 | Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan bersedia menaati segala
peraturan yang ditentukan dalam surat izin bermaterai 10.000,- | |
4 | Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sempadan) yang dimohon
pemanfaatannya bisa berupa sertifikat, akta jual beli, perjanjian sewa menyewa
atau berupa dokumen lainnya yang sah menurut undang-undang dan peraturan
yang berlaku. | |
5 | Surat pernyataan penggunaan lahan yang dimohon (merupakan tanah
negara/milik pemerintah/milik pribadi) diketahui Kepala Desa/Lurah dan Camat
setempat, bermaterai 10.000,-) | |
6 | Scan Asli Akte Pendirian Perusahaan/Akte Perubahan (untuk permohon yang
berbadan hukum/badan usaha ) | |
7 | Scan Asli NPWP (Wajib bagi non berusaha/tidak masuk OSS RBA Ver. 2.0) | |
8 | Scan Asli Surat Izin Pemanfaatan Ruang Pada Sumber Air
(sempadan)/Pemanfaatan Ruang Tanah Pemerintah Provinsi pertama | |
9 | Scan Asli Surat Izin Pemanfaatan Ruang Pada Sumber Air
(sempadan)/Pemanfaatan Ruang Tanah Pemerintah Provinsi terakhir | |
10 | Scan Surat Keterangan Retribusi Daerah (untuk pemanfaat di luar sempadan) | |
11 | Scan Bend 26 (bukti pembayaran retribusi daerah pemanfaatan di luar
sempadan) | |
12 | Nomor Induk Berusaha (NIB) dari lembaga OSS (Online Single Submission RBA
Ver.2.0) dengan KBLI sesuai pengusahaan (mendaftar setelah Tgl.9 Agustus
2021), untuk permohon yang berbadan hukum/badan usaha/perorangan yang
melakukan usaha/berusaha, kecuali pemerintah dan non usaha. | |
13 | Peta Lokasi (skala : 1 : 1.000) dilengkapi dengan titik koordinat, denah/gambar
situasi dan gambar konstruksi (gambar lay out dilengkapi batas kepemilikan
beserta luasan) yang telah mendapat persetujuan/pengesahan gambar dari Dinas
SDA Provinsi Jawa Barat. | |
14 | Scan Asli KTP Pemohon | |