1 | Surat Permohonan (Direktur) diatas Kop Surat (perusahaan) ditujukan Kepala
Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (kop surat asli, tandatangan asli bukan
scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan bermaterai 10.000,-) | |
2 | Apabila dikuasakan membuat Surat Kuasa memakai kop surat (perusahaan)
bermaterai dan scan KTP yang dikuasakan, tandatangan asli (bukan scan,
cap/stempel asli bukan scan bermaterai 10.000,-). | |
3 | Nomor Induk Berusaha (NIB) dari lembaga OSS (Online Single Submission RBA
Ver.2.0) dengan KBLI sesuai permohonan (mendaftar setelah Tgl.9 Agustus
2021) | |
4 | Surat pernyataan bersedia memberikan sebagian air kepada masyarakat
(diketahui kepala desa atau lurah setempat di atas materai 10.000,-) | |
5 | KTP Pemohon | |
6 | Akte Pendirian Perusahaan dan/atau akte perubahan. | |
7 | Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan yang dimohon pemanfaatannya bisa
berupa sertifikat, akta jual beli, perjanjian sewa menyewa atau berupa dokumen
lainnya yang sah menurut undang-undang dan peraturan yang berlaku. | |
8 | Hasil konsultasi publik/sosialisasi dan/atau izin lingkungan (izin tetangga)
setempat atas rencana pengusahaan sumber daya air yang diketahui oleh
masyarakat setempat dan unsur muspida terkait (RT, RW, Desa/Kelurahan, atau
Kecamatan). | |
9 | Proposal Teknik Pemanfaatan Air Sebagai Bahan Baku Pendukung Proses
Produksi yang memuat maksud dan tujuan kegiatan pemanfaatan sumber daya
air beserta perhitungan kebutuhan penggunaan air, skema dan mekanisme
pengambilan air yang ditandatangani oleh Direktur/Pemohon. | |
10 | Peta Lokasi (skala : 1 : 1.000) dilengkapi dengan titik koordinat, denah/gambar
situasi dan gambar konstruksi (gambar konstruksi bangunan pengambilan
air/intake dan alat ukur/alat debit, serta adanya bangunan fish way jika terdapat
bendung) yang telah mendapat persetujuan/pengesahan gambar dari Dinas SDA
Provinsi Jawa Barat. | |
11 | Rekomendasi dari Komisi Irigasi atau berdasarkan usulan dari Perkumpulan
Petani Pemakai Air (P3A) dan/atau Gabungan Petani Pemakai Air (GP3A)
dan/atau Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air (IP3A) dan/atau Desa setempat
apabila di sekitar lokasi pengusahaan air yang terdapat pengambilan air untuk
irigasi/pertanian/pemenuhan air baku masyarakat yang terkena dampak. | |
12 | Persetujuan lingkungan dari Instansi yang berwenang (SPPL/UPL-UKL/AMDAL
tergantung dari debit air yang dimohonkan dan/atau besaran dampak) | |
13 | Analisa Kimia air yang terbaru dari laboratorium rujukan (berkompeten) pada
sumber air yang dimohon. | |
14 | Sertifikat Kelayakan Operasional (SLO) yang memuat pernyataan pemenuhan
mengenai Standar Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup usaha
dan/atau kegiatan. | |