| 1 | Surat Permohonan (Direktur) diatas Kop Surat (perusahaan) ditujukan Kepala
Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (kop surat asli, tandatangan asli bukan
scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan bermaterai 10.000,-) | |
| 2 | Apabila dikuasakan membuat Surat Kuasa memakai kop surat (perusahaan)
bermaterai dan scan KTP yang dikuasakan, tandatangan asli (bukan scan,
cap/stempel asli bukan scan) | |
| 3 | Sertifikat Kelayakan Operasional (SLO) yang memuat pernyataan pemenuhan
mengenai Standar Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup usaha
dan/atau kegiatan. | |
| 4 | Surat pernyataan bersedia memberikan sebagian air kepada masyarakat
(diketahui kepala desa atau lurah setempat di atas materai 10.000,-) | |
| 5 | Laporan jumlah pengambilan air (1 tahun terakhir) yang dilegalitas | |
| 6 | Scan surat izin pengambilan dan pemanfaatan air permukaan pertama | |
| 7 | Scan surat izin pengambilan dan pemanfaatan air permukaan terakhir. | |
| 8 | Bukti pembayaran pajak air 12 bulan terakhir (bend 26 dan SKPDAP) | |
| 9 | Nomor Induk Berusaha (NIB) dari lembaga OSS (Online Single Submission RBA
Ver.2.0) dengan KBLI sesuai permohonan (mendaftar setelah Tgl.9 Agustus
2021). | |
| 10 | KTP Pemohon | |
| 11 | Akte Pendirian Perusahaan dan/atau akte perubahan (kecuali untuk pemohon perorangan) | |
| 12 | Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan yang dimohon pemanfaatannya bisa
berupa sertifikat, akta jual beli, perjanjian sewa menyewa atau berupa dokumen
lainnya yang sah menurut undang-undang dan peraturan yang berlaku. | |
| 13 | Peta Lokasi (skala : 1 : 1.000) dilengkapi dengan titik koordinat, denah/gambar
situasi dan gambar konstruksi (gambar konstruksi bangunan pengambilan
air/intake dan alat ukur/alat debit, serta adanya bangunan fish way jika terdapat
bendung) yang telah mendapat persetujuan/pengesahan gambar dari Dinas SDA
Provinsi Jawa Barat. | |
| 14 | Analisa Kimia air yang terbaru dari laboratorium rujukan (berkompeten) pada
sumber air yang dimohon. | |
