1 | Surat Permohonan (Direktur) diatas Kop Surat (perusahaan) ditujukan Kepala
Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (kop surat asli, tandatangan asli bukan
scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan bermaterai 10.000,-) | |
2 | Apabila dikuasakan membuat Surat Kuasa memakai kop surat (perusahaan)
bermaterai dan scan KTP yang dikuasakan, tandatangan asli (bukan scan,
cap/stempel asli bukan scan bermaterai 10.000,-) | |
3 | Nomor Induk Berusaha (NIB) dari lembaga OSS (Online Single Submission RBA
Ver.2.0) dengan KBLI sesuai permohonan (mendaftar setelah Tgl.9 Agustus
2021). | |
4 | Surat pernyataan bersedia memberikan sebagian air kepada masyarakat
(diketahui kepala desa atau lurah setempat di atas materai 10.000,-) | |
5 | KTP Pemohon | |
6 | Akte Pendirian Perusahaan dan/atau akte perubahan | |
7 | Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan yang dimohon pemanfaatannya bisa
berupa sertifikat, akta jual beli, perjanjian sewa menyewa atau berupa dokumen
lainnya yang sah menurut undang-undang dan peraturan yang berlaku. | |
8 | Hasil konsultasi publik/sosialisasi dan/atau berupa izin lingkungan (izin tetangga)
setempat atas rencana pengusahaan sumber daya air yang diketahui oleh
pemanfaat lain, masyarakat setempat dan unsur muspida terkait (RT, RW,
Desa/Kelurahan, atau Kecamatan). | |
9 | Proposal Teknik Pemanfaat Daya Air yang memuat maksud dan tujuan kegiatan
pemanfaatan sumber daya air beserta perhitungan kebutuhan penggunaan air,
skema dan mekanisme pengambilan air yang ditandatangani oleh
Direktur/Pemohon. | |
10 | Peta Lokasi (skala : 1 : 1.000) dilengkapi dengan titik koordinat, denah/gambar
situasi dan gambar konstruksi (gambar konstruksi bangunan pengambilan
air/intake dan alat ukur/alat debit, serta adanya bangunan fish way jika terdapat
bendung) yang telah mendapat persetujuan/pengesahan gambar dari Dinas SDA
Provinsi Jawa Barat. | |
11 | Rekomendasi dari Komisi Irigasi atau berdasarkan usulan dari Perkumpulan
Petani Pemakai Air (P3A) dan/atau Gabungan Petani Pemakai Air (GP3A)
dan/atau Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air (IP3A) dan/atau Desa setempat
apabila di sekitar lokasi pengusahaan air yang terdapat pengambilan air untuk
irigasi/pertanian/pemenuhan air baku masyarakat yang terkena dampak. | |
12 | Persetujuan lingkungan dari Instansi yang berwenang (SPPL/UPL-UKL/AMDAL
tergantung dari debit air yang dimohonkan dan/atau besaran dampak) | |
13 | Analisa Kimia air yang terbaru dari laboratorium rujukan (berkompeten) pada
sumber air yang dimohon. | |
14 | Sertifikat Kelayakan Operasional (SLO) yang memuat pernyataan pemenuhan
mengenai Standar Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup usaha
dan/atau kegiatan | |
15 | Foto Pemohon | |