| 1 | Surat Permohonan diatas Kop Surat ditunjukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov Jawa Barat (Kop Surat Asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan dan bermaterai 10.000) | |
| 2 | Surat Kuasa memakai Kop surat diatas materai apabila dikuasakan (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan bermaterai 10.000) | |
| 3 | Perizinan Berusaha (NIB, Sertifikat Standar, Izin Berusaha) | |
| 4 | Persetujuan Lingkungan | |
| 5 | Pernyataan tertulis kesanggupan untuk membayar pajak air tanah, Pernyataan tertulis kesangggupan untuk membuat sumur imbuhan/resapan sesuai ketentuan berlaku, dan pernyataan tertulis kesanggupan untuk memasang meter air | |
| 6 | Titik lokasi pengeboran atau penggalian pada peta situasi (denah) skala 1:10.000 atau lebih besar (tidak wajib koordinat) | |
| 7 | Laporan hasil pengukuran geolistrik (untuk sumur bor) | |
| 8 | Informasi mengenai peruntukan dan debit kebutuhan air tanah | |
| 9 | Scan asli Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (untuk sumur bor) | |
| 10 | Apabila terjadi pengalihan kepemilikan, pihak pemohon wajib melampirkan bukti kepemilikan | |
| 11 | Apabila pihak pemegang izin bermaksud mengajukan penyesuaian debit pengambilan air tanah, maka wajib melampirkan laporan hasil uji pemompaan terakhir yang ditandatangani oleh pihak pemegang izin | |
