IZIN PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN/PENGEBORAN AIR TANAH DALAM DAERAH PROVINSI UNTUK SUMUR BOR (BARU CAT LINTAS PROVINSI) (PERMOHONAN BARU)

NO	DAFTAR SYARAT	FORM
1	Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000)
2	Data Teknis
3	Hasil Uji Kualitas Air (terbaru)
4	Laporan pemakain air tanah (6 bulan terakhir)
5	Laporan Pemakaian PDAM (6 bulan terakhir)
6	Neraca penggunaan air
7	NPWP Perusahaan
8	NPWP Pemilik Perusahaan
9	NPWP Pelaksana Pengeboran
10	NPWP Juru Bor
11	Formulir isian data teknis : 1. Nomor Registrasi Sumur 2. Lokasi Sumur: • Cekungan Air Tanah (CAT) • Zona Konservasi • Koordinat B/T • Koordinat U/S 3. Kedalaman Sumur Bor 4. Kedalaman Aquifer yang disadap 5. Kedudukan kerikil pembalut 6. Kedudukan semen penyekat 7. Jenis dan kapasitas pompa 8. Kedalaman pompa 9. Jarak minimum titik pengeboran terhadap sumur yang telah ada 10. Jumlah maksimum pengambilan air tanah yang diperbolehkan A. DATA PEMOHON: 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. NPWP Perusahaan 4. Nama Pimpinan Perusahaan 5. Nomor Surat Permohonan Tanggal Surat Permohonan 6. Lokasi Sumur • Desa/Kelurahan • Kecamatan • Kabupaten/Kota • Provinsi 7. Sumur Bor ke- 8. Peruntukan Pemakaian 9. Jumlah kebutuhan air 10. Jaringan PDAM Volume konsumsi PDAM B. USULAN PELAKSANA PENGEBORAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. NPWP Perusahaan 4. Nomor SIPPAT 5. Tanggal SIPPAT 6. Nomor Sertifikat Instalasi Bor Air Tanah 7. Tanggal Sertifikat Instalasi Bor Air Tanah 8. Instalasi Bor yang digunakan C. JURU BOR AIR TANAH 1. Nama Juru Bor 2. Alamat Juru Bor 3. Nomor Sertifikat Juru Bor 4. Tanggal Sertifikat Juru Bor	Download
12	Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000)