Daftar Jenis Perizinan


IZIN PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN/PENGEBORAN AIR TANAH DALAM DAERAH PROVINSI UNTUK SUMUR BOR (BARU CAT LINTAS PROVINSI) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) 
2Data Teknis 
3Hasil Uji Kualitas Air (terbaru) 
4Laporan pemakain air tanah (6 bulan terakhir) 
5Laporan Pemakaian PDAM (6 bulan terakhir) 
6Neraca penggunaan air 
7NPWP Perusahaan 
8NPWP Pemilik Perusahaan 
9NPWP Pelaksana Pengeboran 
10NPWP Juru Bor 
11Formulir isian data teknis : 1. Nomor Registrasi Sumur 2. Lokasi Sumur: • Cekungan Air Tanah (CAT) • Zona Konservasi • Koordinat B/T • Koordinat U/S 3. Kedalaman Sumur Bor 4. Kedalaman Aquifer yang disadap 5. Kedudukan kerikil pembalut 6. Kedudukan semen penyekat 7. Jenis dan kapasitas pompa 8. Kedalaman pompa 9. Jarak minimum titik pengeboran terhadap sumur yang telah ada 10. Jumlah maksimum pengambilan air tanah yang diperbolehkan A. DATA PEMOHON: 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. NPWP Perusahaan 4. Nama Pimpinan Perusahaan 5. Nomor Surat Permohonan Tanggal Surat Permohonan 6. Lokasi Sumur • Desa/Kelurahan • Kecamatan • Kabupaten/Kota • Provinsi 7. Sumur Bor ke- 8. Peruntukan Pemakaian 9. Jumlah kebutuhan air 10. Jaringan PDAM Volume konsumsi PDAM B. USULAN PELAKSANA PENGEBORAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. NPWP Perusahaan 4. Nomor SIPPAT 5. Tanggal SIPPAT 6. Nomor Sertifikat Instalasi Bor Air Tanah 7. Tanggal Sertifikat Instalasi Bor Air Tanah 8. Instalasi Bor yang digunakan C. JURU BOR AIR TANAH 1. Nama Juru Bor 2. Alamat Juru Bor 3. Nomor Sertifikat Juru Bor 4. Tanggal Sertifikat Juru Bor Download
12Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat