| 1 |
Fotokopi NPWP, HO (Izin gangguan ), SIUP, TDP dan Domisili Perusahaan |
|
| 2 |
Fotokopi Akte pendirian dan akte perubahan perusahaan dan pengesahaan dari Kementerian Hukum dan Ham |
|
| 3 |
Denah lokasi dengan situasi sekitar diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 4 |
Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 5 |
Fotocopi sertifikat tanah & IMB Lokasi Dimohon |
|
| 6 |
Fotokopi NPWP, HO (Izin gangguan ), SIUP, TDP dan Domisili Perusahaan |
|
| 7 |
Data Kelengkapan Bangunan (sarana & prasarana) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 8 |
Data Kelengkapan Peralatan yang digunakan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 9 |
Data Kelengkapan Peralatan K3 diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 10 |
Data Kemampuan Pemeriksaan yang dilakukan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 11 |
Daftar ketenagaan beserta kualifikasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 12 |
Surat Pernyataan Kesanggupan PJ Laboratorium (diatas materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000)) |
|
| 13 |
Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masingt enaga teknis / administrasi |
|
| 14 |
Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijazah, STRA, KTP) |
|
| 15 |
Fotokopi Ijazah Karyawan |
|
| 16 |
Fotokopi SIP Dokter Penanggungjawab |
|
| 17 |
Fotokopi STR Analis / Perawat |
|
| 18 |
Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal |
|
| 19 |
Surat Izin Pengelolaan Limbah (UKL/UPL) & hasil pemeriksaan kualitas air limbah max 3 bulan terakhir / MOU dengan pihak ketiga (bila MOU) |
|
| 20 |
Fotokopi Surat Izin Laboratorium sebelumnya (khusus Perpanjangan Izin) |
|
| 21 |
Surat pernyataan kesamaan nama lab, pemilik, penanggung jawab, lokasi, klasifikasi lab (untuk perpanjangan) |
|
| 22 |
Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian) |
|
| 23 |
Berita Acara Serah Terima Tugas dari Penanggungjawab lama ke Penanggungjawab baru (khusus Penggantian) |
|
| 24 |
Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal |
|
| 25 |
Surat penunjukan terhadap PJ baru (untuk pergantian PJ) |
|
| 26 |
Surat pernyataan kesanggupan bekerja dari PJ baru |
|
| 27 |
Surat pernyataan penggantian nama lab. (untuk penggantian nama lab) |
|
| 28 |
Surat pernyataan pemindahan kepemilikan (untuk pergantian kepemilikan) |
|
| 29 |
Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 30 |
Surat Persetujuan Penanaman Modal dari BKPM (untuk lab dengan modal asing) |
|
| 31 |
Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat |
|
| 32 |
Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan) |
|
| 33 |
Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan) |
|
| 34 |
Fotokopi Akte pendirian dan akte perubahan perusahaan dan pengesahaan dari Kementerian Hukum dan Ham |
|
| 35 |
Denah lokasi dengan situasi sekitar diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 36 |
Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 37 |
Fotocopi sertifikat tanah & IMB Lokasi Dimohon |
|
| 38 |
Fotokopi NPWP, HO (Izin gangguan ), SIUP, TDP dan Domisili Perusahaan |
|
| 39 |
Data Kelengkapan Bangunan (sarana & prasarana) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 40 |
Data Kelengkapan Peralatan yang digunakan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 41 |
Data Kelengkapan Peralatan K3 diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 42 |
Data Kemampuan Pemeriksaan yang dilakukan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 43 |
Daftar ketenagaan beserta kualifikasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 44 |
Surat Pernyataan Kesanggupan PJ Laboratorium (diatas materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000)) |
|
| 45 |
Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masingt enaga teknis / administrasi |
|
| 46 |
Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijazah, STRA, KTP) |
|
| 47 |
Fotokopi Ijazah Karyawan |
|
| 48 |
Fotokopi SIP Dokter Penanggungjawab |
|
| 49 |
Fotokopi STR Analis / Perawat |
|
| 50 |
Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal |
|
| 51 |
Surat Izin Pengelolaan Limbah (UKL/UPL) & hasil pemeriksaan kualitas air limbah max 3 bulan terakhir / MOU dengan pihak ketiga (bila MOU) |
|
| 52 |
Fotokopi Surat Izin Laboratorium sebelumnya (khusus Perpanjangan Izin) |
|
| 53 |
Surat pernyataan kesamaan nama lab, pemilik, penanggung jawab, lokasi, klasifikasi lab (untuk perpanjangan) |
|
| 54 |
Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama (khusus Pergantian) |
|
| 55 |
Berita Acara Serah Terima Tugas dari Penanggungjawab lama ke Penanggungjawab baru (khusus Penggantian) |
|
| 56 |
Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal |
|
| 57 |
Surat penunjukan terhadap PJ baru (untuk pergantian PJ) |
|
| 58 |
Surat pernyataan kesanggupan bekerja dari PJ baru |
|
| 59 |
Surat pernyataan penggantian nama lab. (untuk penggantian nama lab) |
|
| 60 |
Surat pernyataan pemindahan kepemilikan (untuk pergantian kepemilikan) |
|
| 61 |
Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 62 |
Surat Persetujuan Penanaman Modal dari BKPM (untuk lab dengan modal asing) |
|
| 63 |
Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat |
|