| 1 | Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) | |
| 2 | Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) | |
| 3 | Fotocopy izin pengusahaan/pemakaian air tanah pertama dan/atau perpanjangan terakhir | |
| 4 | Fotocopy pembayaran pajak air tanah 6 bulan terakhir bagi pengusahaan air tanah | |
| 5 | Fotocopy sertifikat tera meter air terakhir | |
| 6 | Berita Acara pemasangan pompa dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat (bagi perpanjangan pertama) | |
| 7 | Berita Acara pembukaan meter air dan/atau Berita Acara pemasangan meter air dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat | |
| 8 | Berita Acara peninjauan lapangan dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat | |
| 9 | Laporan pengambilan air tanah 6 bulan terakhir, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan | |
| 10 | Laporan muka air tanah terakhir, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan | |
| 11 | Laporan uji kualitas air tanah terakhir dari Laboratorium terakreditasi | |
| 12 | Laporan pembuatan sumur imbuhan (bagi yang telah memiliki sumur imbuhan) / surat pernyataan kesediaan melakukan konservasi air tanah melalui sumur resapan/biopori/sumur imbuhan | |
