| 1 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes 1191 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan ke Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang diatas Materai 6.000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat jelas dan No.Telp/Fax) |
|
| 2 |
Surat Kuasa apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan |
|
| 3 |
Fotocopi Surat Izin PAK sebelumnya |
|
| 4 |
Tenaga Ahli/ Penanggung Jawab Teknis Produksi (Ijazah, STRA, Keterangan Terakhir Bekerja Untuk Apoteker/Asisten Apoteker ( bagi penanggung jawab PKRT klas 1), Penunjukkan Direktur/ Pemilik) |
|
| 5 |
Surat Perjanjian Kerja antara Penanggungjawab dengan Direktur (Akta/Legalisir Notaris) |
|
| 6 |
Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,- |
|
| 7 |
Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian) |
|
| 8 |
Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang baru |
|
| 9 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes 1191 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan ke Dirjen Kefarmasian dan Alkes tembusan .Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Barat, dibuat di kop surat, ditandatangani oleh Direktur diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat sesuai dengan surat keterangan domisili perusahaan dan No.Telp/Fax nama penanggung jawab lama dan nama penanggung jawab baru) |
|
| 10 |
KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT harus berdomisili sesuai dengan lokasi PAK kecuali untuk JABODETABEK, Jika KTP dikeluarkan oleh kab/kota/daerah yang bernbeda dengan Lokasi PAK, PJT harus mempunyai surat keterangan domisili) |
|
| 11 |
Ijazah Tenaga Ahli/ Penanggung Jawab Teknis Minimal D3 (apabila PJT lulus lbh dari 2 tahun lengkapi dengan surat keterangan terakhir bekerja) |
|
| 12 |
Surat Pernyataan dari Penanggungjawab bersedia bekerja penuh waktu (Full Time) dan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis penyalur alkes diatas Materai 6.000 (memuat tentang konsekuensi terhadap pernyataan yang di buat) |
|
| 13 |
Perjanjian Kerja antara Penanggungjawab dengan Direktur, bisa dibuatkan dalam bentuk Akta perjanjian atau perjanjian kerjasama yang Waarmerking Notaris |
|
| 14 |
Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan penanggungjawab teknis), diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 15 |
Uraian Tugas dari masing-masing Tenaga Kerja diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan |
|
| 16 |
Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama |
|
| 17 |
Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang baru |
|
| 18 |
FC. Izin PAK sebelumnya |
|
| 19 |
Laporan distribusi |
|
| 20 |
Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan |
|