| 1 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) |
|
| 2 |
Surat Kuasa apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan |
|
| 3 |
Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya yang mencantumkan produksi kosmetika di maksud dan tujuan serta Pengesahan dari Kemenkum dan HAM bagi perusahaan berbadan hukum |
|
| 4 |
Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Farmasi dari masing-masing anggota Direksi dan Komisaris diatas Materai 6.000 (Kop Surat, Cap Perusahaan ) |
|
| 5 |
Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan |
|
| 6 |
Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas |
|
| 7 |
Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 8 |
Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 9 |
Fotokopi bukti Penguasaan Tanah dan Bangunan,
Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri), Fotokopi IMB, Surat Pernyataan dari pemilik bangunan bahwa tidak keberatan digunakan sebagai kantor dan gudang dan pabrik UKOT diatas materai 6.000, perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahu (Untuk Sewa) |
|
| 10 |
Daftar Peralatan dalam Gudang (jumlah Rak, Pallet, Pengatur suhu, Pengatur Kelembaban APAR, AC/Axhaust Pan/Kipas Angin) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 11 |
Fotokopi Ijazah dan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dan KTP dari masing-masing Apoteker Penanggungjawab Produksi, Apoteker Penanggungjawab Pengawasan Mutu dan Apoteker Pemastian Mutu |
|
| 12 |
Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,- |
|
| 13 |
Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris) |
|
| 14 |
Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 15 |
Uraian Tugas dari masing-masing Tenaga Kerja diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan |
|
| 16 |
Daftar Tenaga Kerja dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan |
|
| 17 |
Daftar Buku Kepustakaan yang dimiliki dan mengenai regulasi kefarmasian |
|
| 18 |
Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang) |
|
| 19 |
Foto Lokasi dan Gudang tempat penyimpanan/tempat produksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 20 |
Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) |
|
| 21 |
Fotokopi Surat Izin PBF Lama (untuk pembaharuan Izin PBF) |
|
| 22 |
Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin Tempat Usaha (Untuk Perusahaan Diluar Kawasan Industri) |
|
| 23 |
Surat Keterangan Domisili Perusahaan |
|
| 24 |
Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan) |
|
| 25 |
Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) |
|
| 26 |
Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) |
|
| 27 |
Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaan |
|
| 28 |
Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan) |
|