| 1 |
Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan) |
|
| 2 |
Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, menunjukkan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa |
|
| 3 |
Fotokopi Akte pendirian dan akte perubahan perusahaan dan pengesahaan dari Kementerian Hukum dan Ham |
|
| 4 |
Fotokopi KTP (KHUSUS PERSEORANGAN) |
|
| 5 |
Susunan direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 6 |
Profil Badan Usaha/Perorangan |
|
| 7 |
Copy IMB/Sertifikat tanah/Surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatanganni beraterai atau keterangan lain yang dipersamakan |
|
| 8 |
FC. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) |
|
| 9 |
Foto Copy Surat Keterangan Domisili Usaha |
|
| 10 |
Salinan izin usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP, persetujuan UPL-UKL /AMDAL lengkap dengan dokumen), bagi badan usaha; |
|
| 11 |
Salinan sertifikat tera meter air terakhir |
|
| 12 |
Berita Acara Pemasangan meter air |
|
| 13 |
Surat keterangan tertulis kesanggupan membayar pajak bagi pengusahaan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 14 |
Surat keterangan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur imbuhan air tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 15 |
Surat keterangan tertulis ketidaktersediaan pasokan air bersih/air minum dari penyedia air baku pada wilayah izin dimohon, bagi pengusahaan air tanah |
|
| 16 |
Berita Acara Konstruksi Sumur Hasil Bore Hole Camera |
|
| 17 |
Berita Acara Penertiban dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat; da |
|
| 18 |
Berita Acara Peninjauan Lapangan dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 19 |
Koordinat lokasi sumur bor dan koordinat batas kepemilikan lahan pada peta situasi (denah) skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1 : 50.000 (koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional) |
|
| 20 |
Laporan hasil pengukuran geolistrik di sekitar lokasi permohonan, ditandatangani oleh perusahaan /pelaksana geolistrik, bermaterai |
|
| 21 |
Laporan muka air tanah terakhir, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 22 |
Laporan uji kualitas air tanah terakhir dari laboratorium terakreditasi, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 23 |
Laporan Hasil Penyelidikan Konstruksi Sumur Menggunakan Bore Hole Camera |
|
| 24 |
Laporan uji sumur terbaru, sesuai SNI 8061 : 2015; |
|
| 25 |
Dokumen rencana pengambilan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan (FORMAT DAPAT DI DOWNLOAD DI WEBSITE DPMPTSP JABAR); dan |
Download
|
| 26 |
Dokumen rencana pemantauan dan pengelolaan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan (FORMAT DAPAT DI DOWNLOAD DI WEBSITE DPMPTSP JABAR). |
Download
|
| 27 |
Surat Tugas / Surat Kuasa diatas Materai ditanda tangani oleh pemberi dan penerima Kuasa apabila Pemohon menunjuk Kuasanya & Foto Copy KTP yang diberi kuasa |
|
| 28 |
Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) |
|
| 29 |
Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) |
|
| 30 |
Fotokopi Akte pendirian dan akte perubahan perusahaan dan pengesahaan dari Kementerian Hukum dan Ham |
|
| 31 |
Fotokopi KTP (KHUSUS PERSEORANGAN) |
|
| 32 |
Susunan direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 33 |
Susunan direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 34 |
Profil Badan Usaha/Perorangan |
|
| 35 |
Copy IMB/Sertifikat tanah/Surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatanganni beraterai atau keterangan lain yang dipersamakan |
|
| 36 |
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) |
|
| 37 |
Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha |
|
| 38 |
Fotocopy izin usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP, persetujuan UPL-UKL /AMDAL lengkap dengan dokumen), bagi badan usaha |
|
| 39 |
Fotocopy sertifikat tera meter air terakhir |
|
| 40 |
Berita Acara Pemasangan meter air |
|
| 41 |
Surat keterangan tertulis kesanggupan membayar pajak bagi pengusahaan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 42 |
Surat keterangan tertulis ketidaktersediaan pasokan air bersih/air minum dari penyedia air baku pada wilayah izin dimohon, bagi pengusahaan air tanah |
|
| 43 |
Berita Acara Konstruksi Sumur Hasil Bore Hole Camera |
|
| 44 |
Berita Acara Penertiban dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 45 |
Berita Acara Peninjauan Lapangan dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 46 |
Koordinat lokasi sumur bor dan koordinat batas kepemilikan lahan pada peta situasi (denah) skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1 : 50.000 (koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional) |
|
| 47 |
Laporan hasil pengukuran geolistrik di sekitar lokasi permohonan, ditandatangani oleh perusahaan /pelaksana geolistrik, bermaterai |
|
| 48 |
Laporan muka air tanah terakhir, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 49 |
Laporan uji kualitas air tanah terakhir dari laboratorium terakreditasi, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan |
|
| 50 |
Laporan Hasil Penyelidikan Konstruksi Sumur Menggunakan Bore Hole Camera |
|
| 51 |
Laporan uji sumur terbaru, sesuai SNI 8061 : 2015 |
|
| 52 |
Dokumen rencana pengambilan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan (FORMAT DAPAT DI DOWNLOAD DI WEBSITE DPMPTSP JABAR) |
|
| 53 |
Dokumen rencana pemantauan dan pengelolaan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan (FORMAT DAPAT DI DOWNLOAD DI WEBSITE DPMPTSP JABAR) |
|
| 54 |
Surat Tugas / Surat Kuasa diatas Materai ditanda tangani oleh pemberi dan penerima Kuasa apabila Pemohon menunjuk Kuasanya & Foto Copy KTP yang diberi kuasa |
|