| 1 |
Surat Permohonan bermaterai,ditandatangani direksi ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat |
|
| 2 |
Copy Akte pendirian perusahaan dan perubahannya dan telah disahkan oleh pejabat yang berwenang |
|
| 3 |
Daftar susunan Direksi dan Pemegang Saham |
|
| 4 |
Foto Copy KTP pemohon |
|
| 5 |
Profil Badan Usaha/Perorangan |
|
| 6 |
Copy IMB/Sertifikat tanah/Surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatanganni beraterai atau keterangan lain yang dipersamakan |
|
| 7 |
Copy kontrak//sewa (bagi yang mengontrak/menyewa) |
|
| 8 |
Fotocopy NPWP |
|
| 9 |
Foto Copy Surat Keterangan Domisili Usaha |
|
| 10 |
Fotokopi Izin Gangguan / Undang-Undang Gangguan (HO/UUG) |
|
| 11 |
Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) |
|
| 12 |
Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) |
|
| 13 |
Izin Lingkungan dan dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-UPL) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan kecuali kegiatan yang tidak wajib mempunyai dokumen lingkungan |
|
| 14 |
Copy izin pengusahaan/pemakaian air tanah pertama dan/atau perpanjangan terakhir (bagi yang memiliki) |
|
| 15 |
Copy bukti pembayaran air tanah (bagi perusahaan air tanah yang telah membayar) |
|
| 16 |
Surat Pernyataan Kesanggupan membayar pajak bagi perusahaan air tanah, memasang meter air, membuat sumur imbuhan, ditandatangani oleh Direktur perusahaan/Perorangan, bermaterai dan cap perusahaan |
|
| 17 |
Titik lokasi sumur pada peta situasi skla 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta tofografi skala 1 : 50.000 |
|
| 18 |
Laporan pengeboran air tanah, meliputi litologi pemboran (cutting), geofisika well logging (spontaneous potential, resistivity, gamma ray), konstruksi sumur bor, hasil pengujian laboratorium kualitas air tanah, dan uji pompa (bagi yangg memiliki) |
|
| 19 |
Formulir pengambilan air tanah |
|
| 20 |
Formulir pemantauan dan pengelolaan air tanah |
|
| 21 |
Formulir pendaftaran air tanah |
|
| 22 |
BAP Pemasangan dan penyegelan meter air oleh UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 23 |
BAP Peninjauan Lapangan oleh UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 24 |
Berkas permohonan diajukan dalam rangkap 3 (tiga), disusun berdasarkan urutan persyaratan dan dimasukan dalam Map Warna Merah |
|
| 25 |
Surat Tugas / Surat Kuasa diatas Materai ditanda tangani oleh pemberi dan penerima Kuasa apabila Pemohon menunjuk Kuasanya & Foto Copy KTP yang diberi kuasa |
|
| 26 |
Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) |
|
| 27 |
Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) |
|
| 28 |
Copy Akte pendirian perusahaan dan perubahannya dan telah disahkan oleh pejabat yang berwenang |
|
| 29 |
Susunan direksi dan daftar pemegang saham. Ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai dan cap perusahaan (bagi badan usaha) |
|
| 30 |
Fotocopy KTP direktur perusahaan/perorangan |
|
| 31 |
Profil badan usaha/profil usaha bagi perorangan |
|
| 32 |
Fotocopy IMB/sertifikat tanah/surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani bermaterai atau keterangan lain yang dipersamakan |
|
| 33 |
Fotocopy kontrak/sewa (bagi yang mengontrak/sewa) |
|
| 34 |
Fotocopy keterangan domisili perusahaan/usaha bagi perorangan |
|
| 35 |
Fotocopy SIUP |
|
| 36 |
Fotocopy TDP |
|
| 37 |
Fotocopy izin pengusahaan/pemakaian air tanah pertama dan/atau perpanjangan terakhir (bagi yang memiliki) |
|
| 38 |
Surat pernyataan tertulis kesanggupan membuat sumur resapan air tanah, memasang meter air, dan membayar pajak air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan |
|
| 39 |
Titik lokasi sumur pada peta situasi skla 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta tofografi skala 1 : 50.000 |
|
| 40 |
Formulir pengambilan air tanah |
|
| 41 |
Formulir pemantauan dan pengelolaan air tanah |
|
| 42 |
Formulir pendaftaran air tanah |
|
| 43 |
BAP Pemasangan dan penyegelan meter air oleh UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 44 |
BAP Peninjauan Lapangan oleh UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 45 |
Berkas permohonan diajukan dalam rangkap 3 (tiga), disusun berdasarkan urutan persyaratan dan dimasukan dalam Map Warna Merah |
|
| 46 |
Izin Lingkungan dan dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-UPL) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan kecuali kegiatan yang tidak wajib mempunyai dokumen lingkungan |
|
| 47 |
Fotocopy bukti pembayaran air tanah (bagi perusahaan air tanah yang telah membayar) |
|
| 48 |
Laporan pengeboran air tanah, meliputi litologi pemboran (cutting), geofisika well logging (spontaneous potential, resistivity, gamma ray), konstruksi sumur bor, hasil pengujian laboratorium kualitas air tanah, dan uji pompa (bagi yang memiliki) |
|
| 49 |
Fotocopy NPWP |
|