| 1 |
Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat c.q. Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat (diatas Materai Rp. 6000) |
|
| 2 |
Surat Tugas/Kuasa apabila pengurusan perizinan dilakukan bukan oleh pemilik atau direktur perusahaan dilengkapi dengan fotocopy KTP penerima Tugas/Kuasa |
|
| 3 |
Profill Badan Usaha/Perorangan |
|
| 4 |
Fotocopy Akte Pendirian badan usaha yang bergerak di Bidang usaha Pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang atau fotocopy KTP untuk permohon perorangan |
|
| 5 |
Fotocopy NPWP |
|
| 6 |
Daftar susunan Direksi dan Pemegang Saham |
|
| 7 |
Surat Keterangan Domisili Perusahaan/Perorangan |
|
| 8 |
Peta wilayah dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai ketentuan sistem geografi yang berlaku secara nasiional ukuran A0 |
|
| 9 |
Laporan lengkap eksplorasi yang sudah mendapat pengesahan dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 10 |
Laporan study kelayakan yang sudah mendapat pengesahan dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 11 |
Rencana reklamasi yang sudah mendapat pengesahan dan penetapan jaminan reklamasi dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat dan rencana Pascatambang |
|
| 12 |
Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB) |
|
| 13 |
Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi |
|
| 14 |
Tersedianya tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun |
|
| 15 |
Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup |
|
| 16 |
Izin Lingkungan beserta dokumen lingkungan hidp sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan |
|
| 17 |
Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik |
|
| 18 |
Fotocopy bukti pembayaran jaminan reklamasi |
|
| 19 |
Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang dari Pemerintah Daerah Kabupaten |
|
| 20 |
Bukti penguasaan atas lahan yang dimohonkan (fotocopy sertifikat tanah/AJB/SPT/Surat perjanjian kerjasama pemanfaatan lahan) |
|
| 21 |
Peta Batas Kepemilikan tanah yang di-overlay-kan dengan batas WIUP yang dimohonkan (ditandatangani Pemerintah Desa) |
|
| 22 |
Bukti Pembayaran pajak badan usaha/perorangan |
|
| 23 |
Bukti pembayaran PBB (pajak Bumi dan bangunan) tahun terakhir |
|
| 24 |
Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir |
|
| 25 |
Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP yang telah berakhir |
|
| 26 |
Berkas permohonan rangkap 3 (1 asli, 2 fotocopy), disusun sesuai urutan persyaratan dan dimasukan ke dalam Map berwarna Biru |
|
| 27 |
Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan) |
|
| 28 |
Surat Kuasa memakai kop surat di atas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan) |
|
| 29 |
Fotocopy IUP Eksplorasi |
|
| 30 |
Fotocopy akta pendirian badan usaha dan perubahannya yang maksud dan tujuan usahanya bergerak di bidang usaha pertambangan mineral atau batubara yang disahkan oleh pejabat berwenang |
|
| 31 |
Profil badan usaha dengan melampirkan salinan legalitas SIUP, TDP, surat keterangan Domisili |
|
| 32 |
Fotocopy NPWP |
|
| 33 |
Susunan direksi dan pemegang saham dengan melampirkan KTP dan NPWP dan/atau Fotocopy paspor bagi WNI untuk Badan Usaha |
|
| 34 |
Susunan pengurus untuk koperasi dan firma |
|
| 35 |
Peta wilayah IUP OP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai sistem informasi geografis (GIS) nasional |
|
| 36 |
Laporan eksplorasi yang sudah mendapat pengesahan dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 37 |
Laporan Studi Kelayakan yang sudah mendapat pengesahan dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 38 |
Dokumen Rencana Reklamasi dan Rencana Pasca Tambang |
|
| 39 |
Dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB) |
|
| 40 |
Dokumen Rencana Pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi |
|
| 41 |
Fotocopy Surat Pengesahan KTT Tahap Eksplorasi |
|
| 42 |
Surat Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan dan/atau Geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun dengan melampirkan daftar riwayat hidup dan fotocopy ijazah |
|
| 43 |
Surat pernyataan bermeterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan |
|
| 44 |
Izin Lingkungan dari Pemerintah Kabupaten/Kota terkait |
|
| 45 |
Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik |
|
| 46 |
Surat Keterangan Kesesuaian tata ruang dari Pemerintah Kabupaten/Kota terkait |
|
| 47 |
Bukti penguasaan atas lahan yang dimohonkan (fotocopy sertifikat tanah/AJB/Surat perjanjian kerjasama pemanfaatan lahan/Ijin Ketidakberatan dari pemilik lahan/dan sejenisnya) |
|
| 48 |
Peta Batas Kepemilikan tanah yang di-overlay-kan dengan batas IUP OP yang dimohonkan (ditandatangani Pemerintah Desa setempat) |
|
| 49 |
Bukti Pembayaran pajak badan usaha/perorangan tahun terakhir |
|
| 50 |
Bukti pembayaran PBB (pajak Bumi dan bangunan) tahun terakhir |
|
| 51 |
Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir (untuk mineral logam dan batubara) |
|
| 52 |
Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang WIUP yang telah berakhir (untuk mineral logam dan batubara) |
|
| 53 |
Berkas permohonan rangkap 3 (1 asli, 2 fotocopy), disusun sesuai urutan persyaratan dan dimasukan kedalam Map Clear holder berwarna Hitam |
|