| 1 |
Surat permohonan ke Menteri Kesehatan RI cq Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat, diatas materai Rp. 6.000 |
|
| 2 |
Fotokopi surat izin sarana pemeriksaan kesehatan CTKI |
|
| 3 |
Surat keterangan sudah operasional dalam pelayanan kesehatan minimal 2 tahun dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota |
|
| 4 |
Fotokopi STR dokter Sp.PD, Pp.PK dan Sp.Rad |
|
| 5 |
Profil sarana kesehatan |
|
| 6 |
Self Assesment CTKI |
|
| 7 |
Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan) |
|
| 8 |
Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan) |
|
| 9 |
Fotokopi surat izin sarana pemeriksaan kesehatan CTKI |
|
| 10 |
Surat keterangan sudah operasional dalam pelayanan kesehatan minimal 2 tahun dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota |
|
| 11 |
Profil sarana kesehatan |
|
| 12 |
Self Assesment CTKI |
|
| 13 |
Fotokopi STR dokter Sp.PD, Pp.PK dan Sp.Rad |
|
| 14 |
Surat Permohonan ditunjukan Ke Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan Ditjen Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI, dibuat diatas materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.0000 + 6.000) |
|
| 15 |
Scan Asli Surat Izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku (RS/Klinik); |
|
| 16 |
Scan Asli SIP dokter penanggung jawab sarkes (Sp.PD), Sp.PK, dan Sp. Rad ; |
|
| 17 |
Struktur organisasi sarkes CTKI dengan foto |
|
| 18 |
Bagan/Alur pemeriksaan keseluruhan untuk CTKI; |
|
| 19 |
Profil sarana kesehatan CTKI; |
|
| 20 |
Self Assesment CTKI dan Dokumen untuk pemeriksaan kesehatan untuk Umum :
a. Surat izin penyelenggaraan fasyankes (RS/Klinik Utama) dari Dinke Kab/Kota/Prov;
b. Penanggung Jawab (dokter Spesialis Penyakit Dalam);
c. SIP Penanggung Jawab;
d. Klinik Utama (Harus dokter Spesialis);
e. Bukti Penunjukan sebagai penanggung jawab sarana kesehatan;
f. SK Penetapan Kelas bagi RS;
g. Scan Asli Struktur Organisasi dengan foto;
h. Scan Asli Bagan / Alur Pemeriksaan keseluruhan;
i. Self Assesment informasi umum yang telah diisi;
(disatukan dalam 1 file pdf) |
|
| 21 |
Self Assesment CTKI dan Dokumen untuk pemeriksaan kesehatan untuk Fisik dan Jiwa:
a. Scan Asli Struktur Organisasi dibagian pemeriksaan fisik dan jiwa;
b. Tugas pokok dan fungsi tenaga dibagian pemeriksaan fisik dan jiwa;
c. Alur pemeriksaan dibagian fisik;
d. Scan Asli SIP Dokter Spesialis penyakit dalam;
e. Scan Asli STR/SIK tenaga kesehatan lainnya dibagian fisik dan jiwa;
f. Scan Asli Ijazah bagi seluruh tenaga teknis dibagian fisik dan jiwa;
g. Scan Asli tanda bukti pelatihan bagi tenaga teknis;
h. Perjanjian kerjasama pengelolahan limbah bagi sarana kesehatan yang tidak memiliki IPAL;
i. Self Assesment pemeriksaan fisik yang telah diisi;
(disatukan dalam 1 file pdf) |
|
| 22 |
Self Assesment CTKI dan Dokumen untuk pemeriksaan kesehatan untuk Laboratorium :
a. Scan asli struktur organisasi dipemeriksaan laboratorium;
b. Tugas pokok dan fungsi tenaga dibagian pemeriksaan fisik dan jiwa;
c. Alur pemeriksaan dibagian laboratorium;
d. Scan asli SIP Dokter Spesialis Patologi klinik;
e. Scan asli SIP Dokter lainnya dilaboratorium;
f. Scan asli STR/SIK tenaga kesehatan lainnya dilaboratorium;
g. Scan asli Ijazah bagi seluruh tenaga teknis dilaboratorium;
h. Scan asli tanda bukti pelatihan bagi tenaga teknis;
i. Sertifikat hasil Penetapan Mutu Eksternal (PME) yang diikuti
j. Scan asli Prosedur :
- Pengadaan bahan/reagen
- Pengadaan peralatan
- Penerimaan reagen/peralatan
- Penyimpanan reagen dan peralatan
- Pengeluaran reagen dan peralatan
- Pemantapan Mutu
- Kesehatan dan keselamatan kerja
k. Self Assesment pemeriksaan laboratorium yang telah diisi; |
|
| 23 |
Self Assesment CTKI dan Dokumen untuk pemeriksaan kesehatan untuk Radiologi :
a. Scan asli struktur organisasi dibagian radiologi;
b. Tugas pokok dan fungsi tenga di bagian radiologi;
c. Alur pemeriksaan dibagian radiologi;
d. Scan asli SIP Dokter Spesialis radiologi;
e. Scan asli SIP Dokter lainnya dibagian radiologi;
f. Scan asli STR/SIK tenaga radiografer;
g. Scan asli SIB bagi PPR;
h. Scan asli Ijazah bagi seluruh tenaga teknis diradiologi;
i. Scan asli tanda bukti pelatihan PPR;
j. Scan asli tanda bukti pelatihan bagi tenaga teknis;
k. Scan asli izin pemanfaatan alat dari Bappeten;
l. Scan asli Prosedur
m. Self Assesment pemeriksaan radiologi yang telah diisi;
(disatukan dalam 1 file pdf) |
|
| 24 |
Profil Organisasi; |
|