| 1 |
Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat, cq. Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan. |
|
| 2 |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
| 3 |
Fotokopi SIPA Daftar Ulang Terakhir (Wajib untuk Daftar Ulang) |
|
| 4 |
Fotokopi bukti pelunasan pajak air tanah 3 bulan terakhir (Wajib untuk Daftar Ulang) |
|
| 5 |
Laporan volume pengambilan air tanah 3 bulan terakhir |
|
| 6 |
Fotokopi hasil analisa kualitas air tanah dari Laboratorium Balai Pengujian Dinas ESDM Prov. Jawa Barat atau laboratorium pengujian air yang sudah terakreditasi |
|
| 7 |
Fotokopi Berita Acara Pemeriksaan (BAP) pemasangan dan penyegelan meter air (Wajib untuk Daftar Ulang) |
|
| 8 |
Fotokopi Sertifikat Tera dari Badan Metrologi setempat (Perda 5/2008 Pasal 27) (Wajib untuk Daftar Ulang) |
|
| 9 |
Laporan pembuatan sumur imbuhan bagi Pemohon yg telah membuat sumur imbuhan (BAP, konstruksi, foto, volume air hujan, pengukuran muka air tanah, uji kualitas air) |
|
| 10 |
Surat Pernyataan kesediaan melakukan konservasi air tanah melalui pembuatan sumur resapan/biopori dan/ sumur imbuhan |
|
| 11 |
BAP peninjauan lapangan oleh UPT Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 12 |
Surat Tugas / Surat Kuasa diatas Materai ditanda tangani oleh pemberi dan penerima Kuasa apabila Pemohon menunjuk Kuasanya & Foto Copy KTP yang diberi kuasa |
|
| 13 |
Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) |
|
| 14 |
Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) |
|
| 15 |
Fotocopy izin pengusahaan/pemakaian air tanah pertama dan/atau perpanjangan terakhir |
|
| 16 |
Fotocopy pembayaran pajak air tanah 6 bulan terakhir bagi pengusahaan air tanah |
|
| 17 |
Fotocopy sertifikat tera meter air terakhir |
|
| 18 |
Berita Acara pemasangan pompa dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat (bagi perpanjangan pertama) |
|
| 19 |
Berita Acara pembukaan meter air dan/atau Berita Acara pemasangan meter air dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 20 |
Berita Acara peninjauan lapangan dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat |
|
| 21 |
Laporan pengambilan air tanah 6 bulan terakhir, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan |
|
| 22 |
Laporan muka air tanah terakhir, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan |
|
| 23 |
Laporan uji kualitas air tanah terakhir dari Laboratorium terakreditasi |
|
| 24 |
Laporan pembuatan sumur imbuhan (bagi yang telah memiliki sumur imbuhan) / surat pernyataan kesediaan melakukan konservasi air tanah melalui sumur resapan/biopori/sumur imbuhan |
|