| 1 |
Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat, cq. Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat, ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan. |
|
| 2 |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
| 3 |
Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan |
|
| 4 |
Fotokopi IPT/IMB/HO |
|
| 5 |
Upaya Pengelolaan Lingkungan Pengambilan Air Tanah |
|
| 6 |
Sketsa peta situasi lokasi rencana titik sumur |
|
| 7 |
Gambar rencana konstruksi sumur bor |
|
| 8 |
Formulir Informasi Pemboran Air Tanah asli bermaterai |
|
| 9 |
Fotokopi Izin Usaha Jasa Pemboran Air Tanah |
|
| 10 |
Fotokopi Sertifikat Kartu Juru Bor yang masih berlaku |
|
| 11 |
Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Masyarakat Sekitar diketahui RT/RW dan Kelurahan |
|
| 12 |
BAP peninjauan lapanga oleh Tim Teknis dari unsur Dinas ESDM, UPT Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat dan Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat |
|
| 13 |
Surat Tugas / Surat Kuasa diatas Materai ditanda tangani oleh pemberi dan penerima Kuasa apabila Pemohon menunjuk Kuasanya & Foto Copy KTP yang diberi kuasa |
|
| 14 |
Laporan hasil geolistrik |
|
| 15 |
Buku rencana pengambilan air tanah (memuat tujuan/analisis kebutuhan air tanah) |
|
| 16 |
Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) |
|
| 17 |
Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) |
|
| 18 |
Fotocopy akte perusahaan dan pengesahannya serta perubahannya |
|
| 19 |
Susunan direksi dan daftar pemegang saham. Ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai dan cap perusahaan (bagi badan usaha) |
|
| 20 |
Fotocopy KTP direktur perusahaan/perorangan |
|
| 21 |
Profil badan usaha/profil usaha bagi perorangan |
|
| 22 |
Fotocopy IMB, sertifikat tanah, surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani bermaterai atau keterangan lain yang dipersamakan |
|
| 23 |
Fotocopy kontrak/sewa (bagi yang mengontrak/sewa) |
|
| 24 |
Fotocopy NPWP |
|
| 25 |
Fotocopy keterangan domisili perusahaan/usaha bagi perorangan |
|
| 26 |
Salin izin usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP, izin lingkungan, persetujuan UKL-UPL/AMDAL lengkap dengan dokumennya) |
|
| 27 |
Fotocopy izin perusahaan pengeboran air tanah (IPPAT), sertifikat juru bor dan nomor instalasi mesin bor yang masih berlaku |
|
| 28 |
Surat keterangan tertulis ketidaktersediaan pasokan air bersih/air minum dari penyedia air baku pada wilayah izin pemohon (bagi perusahaan air tanah) |
|
| 29 |
Surat pernyataan tertulis bersedia dijadikan sumur imbuhan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan (dalam hasil pengeboran secara teknis tidak memungkinkan menjadi sumur produksi air tanah) |
|
| 30 |
Berita acara sosialisasi rencana pengeboran air tanah yang menyatakan tidak keberatan dari masyarakat sekitar, ditandatangani oleh Ketua RT/RW, Lurah/Kepala Desa, dilengkapi daftar hadir dan foto (asli) |
|
| 31 |
Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur imbuhan air tanah dan/atau melaksanakan konservasi air tanah, memasang meter air dan membayar pajak air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan |
|
| 32 |
Koordinat lokasi rencana pengeboran sumur eksplorasi air tanah dan koordinat batas kepemilikan lahan pada peta situasi skala 1 : 10.000 atau lebih besar/peta tofografi skala 1 : 50.000 (koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional |
|
| 33 |
Laporan hasil pengukuran geolistrik di sekitar lokasi permohonan, ditandatangani oleh direktur perusahaan/pelaksana geolistrik, bermaterai dan cap perusahaan |
|
| 34 |
Dokumen rencana pengeboran dan pengambilan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan |
|
| 35 |
Dokumen rencana pemantauan dan pengelolaan lingkungan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan |
|
| 36 |
Formulir Informasi Pemboran Air Tanah Asli bermeterai |
|