| 1 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) |
|
| 2 |
Surat Kuasa apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan |
|
| 3 |
Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderal |
|
| 4 |
Fotokopi Surat Pengakuan PBF Cabang (untuk pembaharuan pengakuan PBF Cabang) |
|
| 5 |
Fotokopi Ijazah dan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dan KTP dari masing-masing Apoteker Penanggungjawab Produksi, Apoteker Penanggungjawab Pengawasan Mutu dan Apoteker Pemastian Mutu |
|
| 6 |
Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas |
|
| 7 |
Surat Perjanjian Kerja antara Apoteker dengan Direktur (Akte/Legalisir Notaris) |
|
| 8 |
Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,- |
|
| 9 |
Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian) |
|
| 10 |
Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang baru |
|
| 11 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Lengkap dan No.Telp/Fax) |
|
| 12 |
Surat Tugas/Surat Kuasa dari Kepala Cabang meterai 10.000 (6.000 +3.000 atau 6.000 + 6.000) (Jika pengunggahan Permohonan bukan oleh Kepala Cabang) |
|
| 13 |
Scan sertifikat distribusi farmasi (Pusat) yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI |
|
| 14 |
Scan Pengakuan PBF Cabang beserta addendumnya |
|
| 15 |
Scan Ijazah Apoteker penanggung Jawab |
|
| 16 |
Scan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Apoteker Penanggung jawab |
|
| 17 |
Scan KTP/Identitas Apoteker Penanggung Jawab |
|
| 18 |
Surat Perjanjian Kerja antara Apoteker dengan Direktur/Kepala Cabang (Akte/Waameking Notaris) |
|
| 19 |
Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) apabila melanggar siap dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,- |
|
| 20 |
Surat Pengunduran diri Apoteker Penanggung jawab yang lama |
|
| 21 |
Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggung jawab lama ke Penanggung jawab baru diketahui oleh Kepala Cabang |
|