| 1 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.006 Tahun 2012 diatas Kop Surat ditujukan ke Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes Cq. Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Direktur dan Apoteker penanggungjawab diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000)dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) |
|
| 2 |
Surat Kuasa apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan |
|
| 3 |
Fotocopi Surat Izin UKOT/IOT sebelumnya |
|
| 4 |
Akta Perseroan yang menunjukan adanya perubahan direksi dan surat persetujuan dari kemenkum dan HAM |
|
| 5 |
Surat Pengunduran diri dari Direktur yang lama |
|
| 6 |
Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Direktur Lama ke Direktur Baru |
|
| 7 |
Surat Permohonan diatas kop Surat Perusahaan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Barat dengan tembusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, Kepala Dinas kesehatan Kab/Kota dan Kepala Balai Besar POM RI di Bandung dan ditanda tangani oleh direktur dan Penanggung Jawab Teknis |
|
| 8 |
SIUP dan TDP |
|
| 9 |
Scan Asli KTP Direktur/Pimpinan |
|
| 10 |
Surat perjanjian kerjasama antara PJT dan Perusahaan |
|
| 11 |
Struktur Organisasi |
|
| 12 |
Uraian tugas sesuai struktur organisasi |
|
| 13 |
Akta Perseroan yang menyatakan adanya perubahan Direktur PAK dan Surat persetujuan dari kementerian Hukum dan HAM |
|
| 14 |
FC. Surat Izin UKOT sebelumnya |
|
| 15 |
Scan Asli Sertifikat Produksi/Ijin UKOT yang lama |
|
| 16 |
Scan Asli Akta Perubahan Pimpinan/Direktur |
|
| 17 |
Susunan Direksi/Pengurus |
|
| 18 |
Surat Pernyataan Direksi, Komisaris dan Pengurus tidak pernah terlibat langsung dalam pelanggaran perundang-undangan bidang farmasi |
|
| 19 |
Berita Acara Serah Terima Jabatan |
|