Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes 1191 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan ke Dirjen Bina Kefarmasian dan Alkes Kementerian Kesehatan RI Cq.Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Direktur diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat jelas dan No.Telp/Fax) | ||
Akta Pendirian Badan Hukum beserta Perubahannya yang terbaru dan Surat Pengesahan serta persetujuan perubahannya dari Kemnekum dan HAM | ||
Surat Izin Dari Instansi Lain Di Luar Depkes (NPWP HO/SITU/UUG, SIUP, STDP, Domisili Perusahaan) | ||
Peta Lokasi beserta nama jalannya diatas Kop Surat, Cap dan tanda tangan Direktur Perusahaan | ||
Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan tanda tangan Direktur Perusahaan | ||
Status Kepemilikan Bangunan : Sewa : Surat perjanjian Sewa menyewa Min 2 tahun, IMB, Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik penggunaan tanah dan bangunan diatas materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000). Milik Perusahaan : Sertifikat/ Akta Jual Beli. IMB Milik Direktur/Komisaris : Sertifikat/Akta Jual Beli, IMB, Surat ijin penggunaan tanah dan bangunan dari pemilik) | ||
Daftar Jenis Alkes yang akan disalurkan di atas Kop Surat, Cap dan tanda tangan Direktur Perusahaan ( ada 5 jenis Alkes Non Elektromedik Non Steril, Alkes Non Elektomedik Steril, Alkes Elektromedik Non Radiasi, Alkes Elektromedik Radiasi, Produk Diagnostik In Vitro/Reagensia) pilih sesuai kemampuan perusahaan dan sebutkan item alkes yang disalurkan sesuai jenis alkes ) | ||
Daftar Peralatan dalam Gudang (jumlah Rak, Pallet, Pengatur suhu, Pengatur Kelembaban APAR, AC/Axhaust Pan/Kipas Angin) diatas Kop Surat, Cap dan tanda tangan Direktur Perusahaan | ||
Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan penanggungjawab teknis), di atas Kop Surat, Cap dan tanda tangan Direktur Perusahaan | ||
Uraian Tugas Struktur Organisasi dari masing-masing Tenaga Kerja diatas Kop Surat, tanda tangan Direktur dan Cap Perusahaan |