| 1 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.006 Tahun 2012 diatas Kop Surat ditujukan ke Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes Cq. Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Direktur dan Apoteker penanggungjawab diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000)dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) |
|
| 2 |
Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan |
|
| 3 |
Fotocopi Surat Izin UKOT/IOT sebelumnya |
|
| 4 |
Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP) |
|
| 5 |
Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris) |
|
| 6 |
Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,- |
|
| 7 |
Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian) |
|
| 8 |
Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang baru |
|
| 9 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes 006 Tahun 2012 diatas Kop Surat ditujukan ke Dirjen Kefarmasian dan Alkes Kementerian Kesehatan RI tembusan Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Barat, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, Kepala Badan POM RI dan Kepala Balai Besar POM, dibuat di kop surat, ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat sesuai dengan surat keterangan domisili perusahaan dan No.Telp/Fax, cantumkan nama PJT Lama dan PJT baru) |
|
| 10 |
KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT harus berdomisili sesuai dengan lokasi Perusahaan kecuali untuk JABODETABEK, Jika KTP dikeluarkan oleh kab/kota/daerah yang berbeda dengan Lokasi Perusahaan, PJT harus mempunyai surat keterangan domisili) |
|
| 11 |
Ijazah dan STRA (apabila PJT lulus lbh dari 2 tahun lengkapi dengan surat keterangan terakhir bekerja) |
|
| 12 |
Surat Pernyataan dari Penanggungjawab bersedia bekerja penuh waktu (Full Time) dan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis diatas Materai 6.000 (memuat tentang konsekuensi terhadap pernyataan yang dibuat) |
|
| 13 |
Perjanjian Kerja antara Penanggungjawab dengan Direktur, bisa dibuatkan dalam bentuk Akta perjanjian atau perjanjian kerjasama yang Waarmerking Notaris |
|
| 14 |
Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan penanggungjawab teknis), diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan |
|
| 15 |
Uraian Tugas dari masing-masing Tenaga Kerja diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan |
|
| 16 |
Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama |
|
| 17 |
Berita Acara Serat Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang baru |
|
| 18 |
FC. Izin IOT sebelumnya |
|
| 19 |
Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan |
|