| 1 |
Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan |
|
| 2 |
Fotokopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan RI (Dirjen Bina Kefarmasian dan Alkes) |
|
| 3 |
Surat Izin PBF Cabang yang Asli |
|
| 4 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes RI No.1148 Tahun 2011 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh pimpinan cabang dan Apoteker penanggung jawab diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) |
|
| 5 |
Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes RI No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh pimpinan cabang dan Apoteker penanggung jawab diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) |
|
| 6 |
Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan |
|
| 7 |
Scan Asli Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan RI (Dirjen Bina Kefarmasian dan Alkes) |
|
| 8 |
Fotokopi Surat Izin PBF Pusat yang dilegalisir Direktur Jenderal |
|
| 9 |
Pengakuan Cabang PBF sebelumnya Asli |
|
| 10 |
Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker penanggungjawab diatas Materai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) |
|
| 11 |
Surat Tugas/Surat Kuasa dari Kepala Cabang meterai 10.000 (6.000 + 3.000 atau 6.000 + 6.000) (Jika pengunggahan Permohonan bukan oleh Kepala Cabang) |
|
| 12 |
Pengakuan Cabang PBF sebelumnya beserta addendumnya apabila ada (Asli) |
|
| 13 |
Berita Acara sisa stok obat terakhir. |
|
| 14 |
Foto bangunan dan gudang (disatukan dalam 1 file PDF) |
|